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AUT : ces sportifs US sous amphétamines qui ne le seraient pas en France (2/4)

Simone Biles
Simone Biles AFP

Un mois et demi après les premières révélations des Fancy Bears, groupe de hackers qui ont piraté l’Agence mondiale antidopage et dévoilé les autorisations à usage thérapeutique de plus d’une centaine de sportifs olympiques, RMC Sport vous propose une enquête fouillée sur la face cachée (et sombre) du système des AUT. Deuxième volet avec la gestion, aux amphétamines ou non selon les pays, du trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité à travers le cas de la gymnaste Simone Biles, quadruple médaillée d’or à Rio.

Du haut de son mètre quarante-six, elle a révolutionné la gymnastique à coups de défis à l’apesanteur. Simone Biles est la reine incontestée de sa discipline depuis 2013 : quatre médailles d’or à Rio, dix titres mondiaux, dont trois de rang au concours général, une première dans l’histoire de la gym féminine. Son nom apparaît dans la première fournée d’AUT publiées par les Fancy Bears, cinq documents qui courent de septembre 2012 à décembre 2018 (accompagnés de contrôles antidopage logiquement positifs effectués à Rio). La Texane a le droit à sa dose journalière (15 mg + 10 mg, par voie orale) de Focalin XR, médicament composé de méthylphénidate, psychostimulant interdit apparenté aux amphétamines sur le plan pharmacologique. Les familles françaises le connaissent sous un autre nom : Ritaline

Il permet de soigner le trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH/TDA), pathologie traditionnellement réservée aux enfants et aux adolescents mais étendue aux plus de 18 ans (ce qui se faisait déjà dans le monde anglo-saxon) dans la cinquième et dernière édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-V), publication de référence qui dresse les critères de symptômes utilisés à travers la planète. L’intéressée a vite confirmé sur Twitter : « Je souffre de TDAH et je prends des médicaments pour ça depuis mon enfance. Soyez assurés que je crois en un sport propre et que j’ai toujours suivi les règles ». Mais en France, Simone Biles n’aurait sauf cas exceptionnel pas bénéficié de ses AUT. Et surtout pas de la dernière démarrée en septembre 2014, à 17 ans, et accordée pour quatre ans, soit jusqu’à ses 21 ans.

« Le déficit d’attention, j’ai dû en être victime car je ne n’en ai jamais vu chez les sportifs réclamant une AUT en France », s’amuse Gérard Guillaume, rhumatologue et ancien médecin de la Française des Jeux et de son équipe, parfois mandaté par l’AFLD pour les expertises sur les demandes d’AUT. « En France, il est exceptionnel d’accorder des AUT pour les amphétamines, y compris pour le methylphenidate, indique Xavier Bigard, professeur agrégé du Val-de-Grâce et conseilleur scientifique du président de l’Agence française de lutte contre le dopage (Bruno Genevois). Pourquoi ? Parce que nos experts considèrent que même si c’est indiqué dans certaines situations, on n’a pas la preuve que les amphétamines ne vont pas améliorer les performances en pratique sportive. »

La France et les Etats-Unis, contrée de Simone Biles et champions du monde de la consommation de stimulants (en augmentation dans presque tous les pays et notamment chez nous), sont pourtant régis par les mêmes lignes directrices de l’Agence mondiale antidopage (AMA). Mais leur différence d’interprétation sur la gestion du TDAH/TDA, et des AUT pouvant l’accompagner, s’apparente à un gouffre. « Tout le monde n’a pas la même conception de cette pathologie, qui a été très controversée car ses contours ne sont pas forcément aussi clairs que dans d’autres pathologies psychiatriques », rappelle Stéphane Prétagut, psychiatre de formation, chef du service d’addictologie du CHU de Nantes, responsable de l’antenne médicale des conduites dopantes des Pays de la Loire et expert intervenant auprès de l’AFLD dans le cadre des demandes d’AUT. 

En France, au contraire des Etats-Unis, aucune première prescription pour un adulte

L’approche française, qui n’est pas celle suivie par l’AMA, se veut ainsi moins médicamenteuse que son homologue anglo-saxone, le recours aux stimulants se faisant après tentative de toutes les mesures adjuvantes d’accompagnement éducatif ou psychothérapique (qui ne seraient pas efficaces à écouter les lignes directrices de l’AMA) pouvant éviter la prise de produits. De notre côté de l’Atlantique, où la prescription initiale du TDAH/TDA ne peut se faire qu’en milieu hospitalier, la durée de traitement – pas accessible avant 6 ans et prolongé après 18 ans uniquement en cas d’absolue nécessité – est limitée au maximum, avec des fenêtres thérapeutiques de sevrage pour éviter la dépendance. Au contraire des Etats-Unis, aucune première prescription n’est accordée à un adulte. Une prudence tout sauf illogique face à une pathologie aux symptômes « un peu ambigus même si suffisamment clairs » (Stéphane Prétagut), des critères influencés par l’école française dans le passé mais désormais plus à l’initiative du monde anglo-saxon, et qui présente notamment des risques neuropsychiatriques, cérébro-vasculaires, cardiovasculaires, d’addiction et des effets négatifs possibles sur la croissance. 

Changement de cap au pays de l’Oncle Sam, où la première prescription est ouverte à tous les âges et la médicalisation comme premier choix bien plus fréquente. Les lobbies de l’industrie pharmaceutique, présents sur tous les fronts comme l’a expliqué une enquête très fouillée du New York Times en décembre 2013, y ont fait exploser les diagnostics chez les enfants (de 600.000 en 1990 à 3,5 millions en 2013) comme chez les jeunes adultes, devenus la cible privilégiée des labos avec un triplement des prescriptions aux 20-39 ans de 2007 à 2012. « Les Américains aiment bien inventer de nouvelles pathologies pour pousser la consommation médicale, ironise Gérard Guillaume. Le déficit d’attention existe mais pas autant qu’on veut bien nous le dire et ça fait partie des pathologies artificielles. » « Les médecins ont certainement moins de réticences aux Etats-Unis et sur le continent nord-américain à prescrire ce genre de substances face à ces troubles cliniques, cela tient à nos cultures et à nos formations médicales », confirme Xavier Bigard, qui offre également l’hypothèse de « dérives comportementales et sociétales ». 

Les substances à disposition ne sont pas les mêmes non plus. Quand la France n’en propose qu’une à ses patients, le méthylphénidate, avec trois noms commerciaux (Ritaline, Concerta, Quasym) dont un seul recommandé aux adultes selon les notices publiées sur le site du ministère des Affaires sociales et de la Santé, les Américains ont également accès aux pures amphétamines et leurs dérivés, molécules plus puissantes, à l’image du médicament star Adderall interdit à la commercialisation en France. « Les amphétamines ont été autorisées à la vente en France il y a quelques années mais elles ont été retirées parce qu’il y avait des effets beaucoup plus graves que les avantages que ça apportait », rappelle Stéphane Prétagut, qui admet ne pas connaître les caractéristiques exactes de l’Adderall ou la Focalin XR utilisée par Simone Biles « car on ne les prescrit pas en France ». Des différences qui induisent des inégalités de fait au cœur du débat sur le système des AUT. « Si un produit est accepté sur un continent et pas sur un autre, c’est un échec total, confirme un spécialiste du dopage dans les colonnes du Monde. L’AMA est prise en flagrant délit de n’avoir pas réussi à assurer une harmonisation. »

Les chiffres sont éloquents. Selon le rapport annuel de l’AFLD, les demandes d’AUT en France pour cette pathologie ont été de 16 en 2015 et 17 en 2014, soit 6% et 5% du total. Aucune n’a été accordée, toutes étant refusées ou abandonnées pour absence des informations complémentaires réclamées. Pour les Etats-Unis, les AUT hackées par les Fancy Bears confirment que si les amphétamines sont proscrites au pays de l’AFLD, elles restent autorisées par l’AMA. Sur les 28 sportifs américains concernés, huit concernent les stimulants utilisés pour le TDAH/TDA (plus une gymnaste canadienne). Une gymnaste, un golfeur, deux basketteuses, un plongeur, un poloïste, une hockeyeuse sur gazon et le nageur John Conger, qui faisait partie des compagnons de virée de Ryan Lochte la nuit du faux braquage à Rio. Simone Biles est la seule traitée au méthylphénidate, tous les autres préférant les amphétamines et une majorité via l’Adderall. La championne olympique de basket Ellena Delle Donne, MVP de la WNBA en 2015, touchée par la maladie de Lyme (qui affecte divers organes et divers systèmes) depuis 2008, mixe ce médicament avec de l’hydrocortisone, molécule utilisée pour l’insuffisance surrénale.

Aucune AUT en France pour cette pathologie, plus de 100 aux Etats-Unis

Pour plus de statistiques, on se tourne vers celles de l’année 2015 contenues dans les mails hackés de membres de l’Agence américaine antidopage (USADA), pas démenties par l’agence antidopage US. On y apprend que sur les 583 demandes d’AUT formulées pour des sportifs américains ou résidant aux Etats-Unis aux différents organismes, 222 l’ont été pour des stimulants, en immense majorité pour lutter contre le TDAH/TDA, soit 38% du total. Sur les 244 AUT accordées par l’USADA, 105 l’ont été pour ces substances, soit 43%. La liste nominative de 292 demandes d’AUT de sportifs US, dont 25 refusées, présente également 92 cas de TDA et 17 de TDAH (37% du total). Parmi eux, 69 ont réclamé des amphétamines (trois refus) et 40 du méthylphénidate (un refus). Certains se voient accorder des autorisations jusqu’en 2020. Ils sont surtout 82 adultes contre 27 enfants, 11 étant dans leur trentaine, 7 dans leur quarantaine, 2 dans leur cinquantaine et une, Patricia Baker, offrant une anecdote incroyable puisque cette cycliste sur piste (discipline où elle excelle ces dernières années plusieurs titres de championne des Etats-Unis des plus de 75 ans dans des courses souvent disputées seule) demandait une AUT pour lutter contre un TDA avec des amphétamines à... 75 ans ! A voir les cas s’accumuler, on va finir par penser que ces molécules sont un peu le meldonium made in USA

On résume : le sportif français victime de cette pathologie ne sera pas orienté aussi vite vers la solution médicamenteuse que son homologue US puis sera soigné avec des produits moins puissants. Il aura en outre beaucoup plus de mal à se voir accorder une AUT pour ce genre de traitement et aucune chance s’il veut se le faire prescrire pour la première fois à l’âge adulte. De quoi offrir quelques situations ubuesques, de plus en plus fréquentes même si elles restent rares. « Dans mes expertises de demandes d’AUT, on a des sportifs étrangers qui arrivent en France dans des clubs professionnels avec ce traitement-là prescrit à l’âge adulte, raconte Stéphane Prétagut. Donc on refuse les AUT. Si je vous parle d’un étranger par rapport au dossier d’un jeune Français, c’est qu’ils arrivent avec ces traitements. Donc qu’est-ce qu’on fait ? C’est plutôt dans certains sports américains mais pas exclusivement. » Les feuilles de route pour la façon d’accorder les AUT données par l’AMA ont beau être « à appliquer sur l’ensemble du globe, quelque pays où qu’on se trouve » dixit Xavier Bigard, l’idée de l’égalité des chances censée se placer au centre de ces règles en prend un coup.

« Les sportifs ne partent pas sur la même ligne »

« Pour ce cas particulier, vous avez raison, admet le conseiller scientifique du président de l’AFLD. Nous, nos experts ont adopté une position assez rigide qui consiste à dire qu’à partir du moment où on n’a pas de preuve qu’il n’y a pas amélioration des performances, on n’autorise pas. Car on sait par ailleurs que les amphétamines peuvent améliorer les performances cognitives ou mentales. » La réponse à la deuxième question posée aux experts chargés d’approuver les AUT, à savoir si le produit va restaurer l’état normal du sportif sans pour autant améliorer ses performances physiques, se heurte à une barrière. « Toutes les études actuelles démontrent très nettement que les amphétamines ont un potentiel ergogène, c’est-à-dire qu’ils vont améliorer les performances, appuie Stéphane Prétagut. Cela joue sur la concentration et repousser ses limites et la fatigue. Quand on a un désinhibiteur, on ne va plus avoir les mêmes freins. D’une certaine façon, on se lâche plus. Et on se concentre plus. Ça induit une différence entre les sportifs, qui ne partent pas sur la même ligne. C’est-à-dire que quelqu’un qui aurait un traitement prescrit de façon assez large dans un autre pays et qui viendrait essayer de l’utiliser en France aurait effectivement une différence de traitement et donc un produit dopant, certes autorisé. »

Si l’on inclut tous les documents hackés par les Fancy Bears, 35 disciplines (dont six paralympiques) sont concernées par ces représentants US dont l’état de santé nécessite d’autoriser ces produits. Le cyclisme ou la natation en tête, bien sûr, mais aussi beaucoup de sports nécessitant des efforts de concentration et de la stimulation, l’escrime, le tir, le tir à l’arc, le basket, la gym, le baseball, le patinage artistique, le roller, le bobsleigh, la boxe, etc. « On peut penser que certains sports seraient plus friands des avantages potentiels de cette molécule », sourit Stéphane Prétagut. « Pour l’adresse d’une basketteuse, la concentration d’une gymnaste sur un mouvement de poutre, ce genre de choses, ça peut aider tous ces sportifs, c’est évident », appuie un grand spécialiste français qui a préféré conserver l’anonymat. « C’est sûr que ça peut avoir un effet direct, lance Gérard Guillaume. Je suis désolé mais si on a un trouble de concentration, eh bien il y a des techniques qui permettent de travailler cette capacité à se concentrer presque sur commande. Pas besoin d’aller chercher des médicaments. »

« Les sportifs reviennent me dire : ‘‘Il faudrait que vous me redonniez ce traitement car j’étais beaucoup plus performant avec’’ »

Et la réponse à la première question posée aux experts chargés d’approuver les AUT, à savoir si le produit est absolument nécessaire au traitement du sportif et si ce dernier met sa santé en péril s’il se passe de ce traitement, de se fracasser elle aussi sur le principe de réalité. « Est-ce qu’on se met en danger quand on arrête ce traitement ? Non, affirme Stéphane Prétagut. On a vécu sans pendant des millénaires. Ça améliore la santé de ces personnes qui sont malades, évidemment. Mais se mettre en danger, non. Ou alors tout dépend d’où on met le critère. Si par exemple un sportif professionnel venait du fait qu’il est moins performant à être viré de son équipe, on peut dire qu’il est mis en danger. Mais d’un point de vue médical, non. On n’a tout simplement pas l’amélioration que le traitement peut apporter. » La suite de son anecdote sur les sportifs étrangers arrivant en France avec ces traitements enfonce le clou : « Sachant que la plupart des AUT sont refusées, on essaie d’envisager la question d’un sevrage. Sur les quelques sportifs que j’ai suivis dans ce cadre-là, il se fait bien en général. Ce n’est pas très compliqué d’un point de vue pharmaceutique ou même psychique. En revanche, quand on revoit les sportifs après, ils sentent effectivement que le médicament les aidait. Ils ressentent une baisse de performances. Ils reviennent me voir en me disant : ‘‘Il faudrait vraiment que vous me redonniez ce traitement car j’étais mieux et beaucoup plus performant avec’’. » 

Selon le chef du service d’addictologie du CHU de Nantes, une fois sevrés, ces sportifs ne présentent « pas forcément » les symptômes correspondant à cette pathologie. Forcément, on tique. « Vous me demandez si on peut aller voir un médecin dans un pays assez libre, qui peut accepter l’histoire que le sportif va lui apporter, porter ce diagnostic et éventuellement lui donner un traitement ? Oui, c’est possible. » Ce membre du collège des experts mandatés par l’AFLD pour les expertises de demandes d’AUT, qui explique n’en avoir accordé qu’« exceptionnellement » pour des dossiers « particulièrement explicités, souvent en demandant des compléments d’information » et « le plus souvent dans le sport amateur », va jusqu’à remettre en cause le bien-fondé de tels traitements pour les sportifs de haut niveau : « Si le diagnostic est posé de façon assez professionnelle, il va y avoir de nombreuses prises en charge associées, des mesures d’accompagnement classique qui ne sont pas souvent compatibles avec la pratique du sport à très haut niveau dans un centre loin de chez soi. » 

Reste à se demander si la France n’est pas trop rigide. « On peut s’interroger sur le regard extérieur sur nos pratiques mais je pense qu’elles nous garantissent d’essayer de limiter les phénomènes de dopage », commente Stéphane Pratégut. Qui reconnaît que le système reste contournable même pour un sportif tricolore : « Un coureur français dans une équipe étrangère, s’il a cette maladie-là ou pas, on peut lui proposer cette molécule-là pour de bonnes raisons ou pas, et il peut avoir une autorisation pour de bonnes raisons ou pas pour pouvoir bénéficier de ce genre de traitement. » Notre témoin s’inquiète aussi d’une tendance à la médicalisation plus accrue qui grandit peu à peu à l’intérieur de nos frontières, « une différence qui tend à s’amoindrir ». 

Sur le plan de la médecine du sport, Xavier Bigard offre l’analyse inverse : « Qu’il y ait la nécessité d’une harmonisation, c’est absolument évident. Dans ce domaine-là, je crois qu’on va y arriver. Il y a eu très récemment la publication d’un gros article scientifique médical de mise au point sur la prescription de ces amphétamines dans toutes les situations de pathologies comportementales qui propose que tout le monde rentre dans le même cadre, un cadre beaucoup plus restrictif qu’auparavant, notamment quand on regarde ce que prescrivaient nos confrères nord-américains. Il faut probablement que les médecins balaient devant leur porte et s’harmonisent au plan des prescriptions en fonction des états cliniques. Il y a ce travail à réaliser, je suis d’accord. Mais ça échappe à la responsabilité des sportifs et on ne peut pas en conclure que globalement, ils se dopent avec des amphétamines aux Etats-Unis et pas en Europe. » Ce rapproché de l’école française prouve pourtant que la situation actuelle pose débat.

Le méthylphénidate a-t-il pu donner un coup de pouce à Biles ?

Et Simone Biles dans tout ça ? Elle a le mérite de ne pas utiliser les molécules les plus puissantes interdites en France. Et son AUT la plus récente produite par les Fancy Bears remonte à une époque où elle était encore adolescente. Trois mois avant ses 18 ans, pour être exact. Mais elle court sur quatre ans, avec nécessité de fournir une évaluation annuelle en cas de nouveau renouvellement à l’issue de cette période. La gymnaste a reconnu être victime de TDAH depuis l’enfance, pas illogique pour une petite fille malmenée par la vie avec une histoire familiale très compliquée, des voyages en famille d’accueil et des grands-parents qui finissent par l’adopter, les difficultés de cet ordre étant considérés comme possible cause de la pathologie. Mais que voulait-elle dire par « enfance » ? La plus tendre, ce qui laisserait entendre qu’elle traîne la maladie depuis très longtemps et aurait sans doute déjà arrêté son traitement en France, ou l’adolescence ? A la date de la première de ses AUT publiée par les hackers, la gymnaste américaine avait 15 ans. Cette AUT est accordée pour un an, soit le timing maximum pour une première demande selon les critères de l’AMA. C’était en septembre 2012. 

Quelques mois plus tard, en 2013, alors qu’elle multiplie les fautes de concentration et de précision en compétition en raison du stress, sa coach Aimee Boorman (qui est alors allée jusqu’à penser qu’elle était peut-être terminée pour la gym) l’encourage à visiter un psychologue du sport, Robert Andrews, responsable de l’Institut de la performance sportive de Houston, qui avait travaillé avec l’équipe US masculine pour les JO 2012. Il racontera plus tard dans Texas Monthly : « Elle était presque trop puissante. Trop d’adrénaline, trop d’intensité, trop de stimulation neurologique. On a travaillé sur la façon de s’éloigner de ça et de rentrer dans sa bulle. » La légende veut qu’il lui ait appris à être moins sérieuse et à se sentir bien avec elle-même sur le tapis de gym pour éviter les sautes de concentration. Quelques semaines plus tard, elle remporte le concours général du P&G Championships à Hartford (Connecticut) et n’en a plus perdu un en compétition/meeting international depuis. Peut-on vraiment garantir que le méthylphénidate à usage quotidien autorisé pour son TDAH ne l’a pas aidée à gagner ce petit brin de concentration en plus qui aura su façonner une partie de sa réussite ?